Un contentieux liquidé grâce au Pôle Santé et Sécurité des Soins
Madame T., 82 ans, est hospitalisée, au cours de l'été 2007, à la demande de son cardiologue dans un établissement privé de soins cardiologiques pour décompensation d'une insuffisance cardiaque chronique. Elle respire mal et souffre d'œdèmes importants des membres inférieurs. Elle tombe à deux reprises de son lit au cours des nuits qui suivent son admission et se blesse à la jambe droite. Après la première chute, aucune barrière protégeant le lit n'est installée par le personnel soignant. Une ulcération apparaît rapidement sur la peau de la jambe, fragilisée par l'œdème et par le choc lié à la chute. Un écoulement en rapport avec une probable surinfection ne tarde pas. Aucun prélèvement bactériologique n'est effectué. Les soins locaux vont se poursuivre pendant trois mois après son retour à domicile.
La famille de Madame T., mécontente de ne pas avoir été entendue par l'équipe soignante après la première chute, estime que ces chutes sont dues à une défaillance au niveau de la sécurité et de la surveillance. Après plusieurs tentatives infructueuses de rencontre avec la direction d'établissement, la famille a souhaité saisir le Pôle Santé Sécurité des Soins. Face à ce type de situation qualifiée de « violences matérielles », la direction du Pôle Santé a souhaité privilégier la médiation locale.
Après plusieurs contacts établis avec la direction de l'établissement, une rencontre a été finalement organisée entre la famille et le personnel médical du service de cardiologie en présence du médecin médiateur, dont le rôle essentiel est d'aider les usagers à trouver des solutions aux problèmes rencontrés lors d'hospitalisation.
Les « Commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge » (CRUQPC) ont été instaurées par la loi du 4 mars 2002 (art. L. 1112-3 du code de la santé publique) et les missions précisées par le décret n° 2005-213 du 2 mars 2005.
Le chef de service ainsi que le cadre infirmier se sont engagés à sensibiliser leurs équipes soignantes à renforcer leur vigilance et à systématiquement évaluer les risques notamment de chutes pour prendre les mesures appropriées.
