LA REALISATION DE L'ANESTHESIE

Les articles D. 6124-93 et suivants du Code de la santé publique traitent de la période dite « de l'anesthésie ». Cette période comporte trois volets relatifs : à l'organisation des programmes opératoires, à la qualité de l'acte d'anesthésie lui-même à l'aide du protocole anesthésique, et aux moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie.

QUI EST RESPONSABLE DE L'ORGANISATION DES PROGRAMMES OPERATOIRES ?

L'organisation des programmes opératoires est prévue par l'article D. 6124-93 du Code de la santé publique : « Le tableau fixant la programmation des interventions est établi conjointement par les médecins réalisant ces interventions, les médecins anesthésistes-réanimateurs concernés et le responsable de l'organisation du secteur opératoire, en tenant compte notamment des impératifs d'hygiène, de sécurité et d'organisation du fonctionnement du secteur opératoire ainsi que les possibilités d'accueil en surveillance post interventionnelle ».

En effet, tous les participants aux actes opératoires doivent coordonner ensemble l'établissement du programme, car ensemble ils disposent des connaissances et des données permettant le respect des impératifs d'hygiène et de sécurité. Ils connaissent la nature des interventions et les risques infectieux qu'elles comportent en tant que responsables de la stérilisation du bloc et du matériel chirurgical et anesthésique. De même, ils connaissent la durée moyenne des interventions, qui peut varier en fonction de chaque opérateur. Ils savent également que le temps d'occupation des salles d'opérations est plus grand pour les anesthésistes que pour les chirurgiens, puisque dès l'arrivée du malade il faut tenir compte du délai nécessaire à l'installation des différents instruments de monitorage, et à l'induction anesthésique qui doit se dérouler dans le calme et non sous la pression de la productivité.

En outre, à la fin de l'opération, lorsque le chirurgien a terminé, il faut encore assurer les gestes de sécurité du réveil et organiser le transfert du malade par un personnel compétent en salle de surveillance post interventionnelle.

En somme, la concertation, désormais obligatoire au sein du bloc opératoire, ne peut que conduire à faciliter les conditions de travail pour les médecins et accroître la sécurité des patients.

Le programme opératoire doit évidemment tenir compte des interventions qui pourraient être ajoutées du fait de l'entrée de patients en urgence. La gestion de ces urgences doit être définie à l'avance dans l'organisation générale du fonctionnement de l'établissement et du bloc opératoire.

Le patient doit être informé par l'opérateur des suites de l'intervention et des modalités du traitement à suivre. Il reçoit à sa sortie et avant son départ un bulletin signé par un médecin de la structure qui mentionne l'identité des personnels médicaux ayant participé à l'intervention, et les recommandations sur la conduite à tenir en matière de surveillance postopératoire ou anesthésique (Art. D. 6124-304 du CSP).

En outre, l'article D. 6124-93 du Code de la santé publique implique directement « le responsable de l'organisation du secteur opératoire » dans la décision qui doit être prise conjointement entre lui-même, les chirurgiens et les anesthésistes concernant la programmation des interventions. Les directeurs des établissements de santé sont donc désormais concernés autant que les médecins par l'organisation du tableau opératoire, et sont alors tous responsables d'une bonne organisation, ou d'un dysfonctionnement.

QUI EST RESPONSABLE DU PROTOCOLE ANESTHESIQUE ?

L'analyse de la jurisprudence révèle que les fautes de l'anesthésiste-réanimateur qui peuvent survenir lors de la conduite de l'anesthésie sont de nature profondément différente.

Pour tenter de limiter la survenance d'accidents anesthésiques et dans le but d'une prise en charge optimale du patient, la réglementation prévoit la réalisation et le suivi d'un protocole anesthésique.

L'article D. 6124-94 du Code de la santé publique dispose en effet que « l'anesthésie est réalisée sur la base d'un protocole établi et mis en œuvre sous la responsabilité d'un médecin anesthésiste-réanimateur, en tenant compte des résultats de la consultation et de la visite préanesthésiques mentionnées à l'article D. 6124-92 ».

C'est effectivement l'anesthésiste-réanimateur et lui seul qui établit le protocole anesthésique et met en œuvre l'anesthésie sous sa responsabilité. S'il délègue la mise en œuvre de l'anesthésie à un infirmier anesthésiste diplômé d'État, ce ne peut-être que sous sa responsabilité, et en sa présence.

Le protocole d'anesthésie est un compte rendu écrit qui permet de reconstituer et de minuter l'histoire du malade sous anesthésie. Il doit ainsi comporter la mention des constantes vitales du malade (pouls, pression artérielle, oxygénation du sang avant l'induction anesthésique), et lorsque ces éléments sont automatiquement enregistrés, l'enregistrement doit être joint au protocole. Ce dernier doit donc mentionner tous les actes réalisés par l'anesthésiste avec l'heure à laquelle ils sont réalisés. Il comprend la mention des injections de médicaments (heure et voie d'administration, dose, concentration) ; celle des gestes effectués (intubation, voie, taille et type de la sonde), de l'injection locale ou locorégionale (type de cathéter employé, nature, dose, concentration du ou des médicaments injectés) ; enfin l'évocation d'une réaction du malade à ces prescriptions (urticaire, difficulté respiratoires, vomissements, chute de pression artérielle avec notion horaire).

Le choix du protocole anesthésique et sa mise en œuvre doivent tenir compte des résultats de la consultation préanesthésique, notamment lorsque le patient signale des antécédents allergiques.

Le dossier de consultation préanesthésique doit alors accompagner le malade en salle d'opération puisque l'établissement du protocole anesthésique doit tenir compte des renseignements qu'il comporte. Ce point est particulièrement important si le médecin qui pratique l'anesthésie n'est pas celui qui a réalisé la consultation (CA Bordeaux 10 janvier 2005).

En cas d'accident ou d'incident anesthésique, chacun peut comprendre que la priorité du médecin sera d'assurer les soins indispensables à la survie du malade plutôt que de rédiger un compte rendu extemporané. Cette rédaction devra cependant être effectuée aussi tôt que possible, alors que le souvenir des faits est récent et que tous les protagonistes sont encore présents. En cas de procédure judiciaire, les auditions devant les experts ou les magistrats instructeurs se déroulent toujours plusieurs mois voire plusieurs années après les faits, et les protagonistes retrouvent, grâce au dossier, lorsqu'il est bien tenu, des souvenirs qui la plupart du temps s'étaient estompés. La bonne tenue du dossier fait donc partie d'une gestion prudente du risque médicolégal. Il va sans dire que l'absence de dossier ou un dossier vide ne peut que faire très mauvais effet auprès des experts judiciaires et des juges.

D'une manière générale, au protocole anesthésique s'ajoutent les moyens nécessaires à la réalisation de l'anesthésie.

QUELS SONT LES MOYENS NECESSAIRES A LA REALISATION DE L'ANESTHESIE ?

Ces moyens sont, aux termes de l'article D. 6124-94 du Code de la santé publique, d'une part une surveillance clinique continue durant l'anesthésie et, d'autre part, un matériel d'anesthésie et de suppléance adapté au protocole anesthésique retenu.

Cette surveillance clinique continue incombe au médecin anesthésiste-réanimateur.

Il est ainsi rappelé (Recommandations SFAR 1994) que « toute anesthésie générale, locorégionale, sédation intraveineuse doit être effectuée et surveillée par ou en présence d'un médecin anesthésiste-réanimateur qualifié. Si le médecin anesthésiste-réanimateur responsable est amené à quitter transitoirement la salle d'opération, il confie la surveillance du patient à un autre médecin anesthésiste-réanimateur, à un médecin anesthésiste-réanimateur en formation ou à un(e) infirmier(e) spécialisé(e) en anesthésie-réanimation ».

Le médecin anesthésiste peut être amené à quitter momentanément la salle d'opération en laissant le malade sous la surveillance d'un un(e) infirmier(e) spécialisé(e) en anesthésie-réanimation (IADE).

L'article R. 4311-12 du Code de la santé publique dispose alors que l'IADE est seul habilité, à condition qu'un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu'un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques de l'anesthésie générale, l'anesthésie locorégionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin anesthésiste-réanimateur, et la réanimation peropératoire.

En tout état de cause, la condition impérative pour que l'IADE puisse intervenir, est que le médecin anesthésiste-réanimateur soit en mesure de lui apporter son concours à tout moment en cas de problème. En effet, l'IADE est et demeure sous la responsabilité du médecin anesthésiste-réanimateur qui lui donne ses prescriptions et qui sera considéré comme responsable de leur bonne exécution. Sur le plan juridique, l'infirmier anesthésiste-réanimateur pourra être considéré, à cet instant précis, comme « le préposé occasionnel » du médecin anesthésiste dont il reçoit directement et exclusivement des instructions.

En pratique, on rencontre deux types de circonstances dans lesquelles la responsabilité de l'anesthésiste-réanimateur se trouve engagée du fait de cette obligation de surveillance clinique continue durant l'anesthésie :

• Tout d'abord, se présentent les cas dans lesquels l'anesthésiste est absent pour une raison ou une autre et n'a pas délégué la surveillance au personnel qualifié (Cass. crim. 30 octobre 1996 : no 96-80263 ; Cass. crim. 12 décembre 1991 : no 90-87805 ; Cass. crim. 16 juillet 1987 : no 86-96555).
• Ensuite, peuvent survenir des cas dans lesquels l'anesthésiste est présent mais engage sa responsabilité professionnelle en n'assurant pas une surveillance sérieuse de sa patiente durant l'intervention chirurgicale avec des conséquences diverses (CA Paris 30 mars 2001 : Juris-data no 143169 ; voir aussi, CA Rennes 5 mars 2008 : Juris-data no 2008-362505).

La présence effective et continue du médecin en salle d'opération est considérée comme fondamentale, tant il est évident que la machine, le monitorage, les alarmes, peuvent difficilement remplacer l'attention, le coup d'œil, l'expérience, voire même parfois, l'intuition du médecin spécialiste.

Par ailleurs, le législateur énumère avec une très grande précision quels doivent être les moyens matériels de surveillance clinique continue utilisés durant l'anesthésie. L'article D. 6124-95 du Code de la santé publique dispose en effet que « les moyens mentionnés au 1° de l'article D. 6124-94 permettent d'assurer, pour chaque patient, le contrôle continu du rythme cardiaque et du tracé électrocardioscopique et la surveillance de la pression artérielle, soit non invasive soit invasive, si l'état du patient l'exige ».

Ce contrôle s'effectue à l'aide d'un électrocardioscope muni d'alarmes de fréquence cardiaque. Il peut être simplement visuel et clinique, ce qui signifie alors qu'une personne compétente doit rester en permanence au chevet du malade anesthésié. En tout état de cause, lorsque des modifications importantes surviennent, il est toujours intéressant d'obtenir un enregistrement sur papier, ce qui permet a posteriori d'effectuer une analyse en cas d'accident.

Pour ce qui a trait à la surveillance de la pression artérielle, il est recommandé d'avoir recours à un appareil de mesure automatique de la pression et un oxymètre de pouls. La surveillance de la pression artérielle peut-être continue et enregistrée. Il serait prudent de photocopier l'enregistrement qui peut s'effacer avec le temps. De même, le matériel de surveillance doit être utilisé dès le début de l'anesthésie, avant la première injection d'un produit quel qu'il soit. Cela dit, les moyens mis en œuvre pour satisfaire à l'exigence d'une surveillance clinique continue ne sont pas suffisants ; encore faut-il également disposer d'un matériel anesthésique et de suppléance adapté au protocole anesthésique.

Tous les patients anesthésiés doivent bénéficier du même équipement, qu'ils soient anesthésiés dans un bloc opératoire ou dans un autre lieu. Ce principe de sécurité s'applique aux malades subissant un acte diagnostique sous anesthésie, telles que l'endoscopie, la radiologie interventionnelle.

Il s'applique à tous les malades traités dans des structures d'anesthésie ambulatoire, dans lesquelles l'anesthésiste doit disposer des moyens matériels et humains nécessaires à la réanimation d'une détresse cardiorespiratoire. En outre, l'établissement de santé doit assurer l'acquisition et la maintenance en bon état de fonctionnement du matériel d'anesthésie et de suppléance nécessaire pour réaliser les anesthésies dans des conditions de sécurité normale, et cela conformément aux dispositions générales. Cette obligation pesant sur l'établissement est, la plupart du temps, inscrite dans les contrats d'exercice signés avec les médecins anesthésistes-réanimateurs.

L'IADE est responsable de la gestion des médicaments anesthésiques et doit veiller par là-même à ce que le remplacement des médicaments utilisés soit effectué quotidiennement, à ce que les délais de péremption des médicaments soient respectés et à ce que la salle d'opération soit approvisionnée en matériel à usage unique. Enfin, il doit vérifier le bon état de marche du matériel d'intubation (Recommandations SFAR 1994).

La liste du matériel nécessaire à la pratique de l'anesthésie dans un établissement est mentionnée très précisément à l'article D. 6124-96 du Code de la santé publique. Ces moyens permettent d'assurer pour chaque patient l'arrivée de fluides médicaux et l'aspiration par le vide, l'administration de gaz et de vapeurs anesthésiques, et enfin l'anesthésie et son entretien.

Il est recommandé alors une surveillance particulière de l'appareillage d'anesthésie : un manomètre de pression d'alimentation en oxygène doit être connecté à l'appareil d'anesthésie ou à sa conduite d'alimentation et un analyseur d'oxygène avec alarme sonore de concentration basse doit être relié au circuit anesthésique.

L'intubation trachéale est listée au 4° de l'article D. 6124-96. Aucune induction anesthésique ne doit être commencée avant que tout le matériel d'intubation nécessaire en fonction des éventuelles difficultés d'intubation prévisibles ait été vérifié, préparé et soit immédiatement prêt à l'emploi. Immédiatement après l'intubation, la position de la sonde doit être vérifiée par l'auscultation pulmonaire bilatérale (CA Rouen 14 mai 2003 : Juris-data no 2003-222182), et vérifiée de nouveau après chaque mobilisation du malade. Si la moindre modification clinique est observée (modification du rythme ou de l'amplitude respiratoire, hypersialorrhée, tentatives de vomissements), une nouvelle vérification s'impose car la sonde d'intubation trachéale peut bouger en cours d'intervention.

Le 5° du même article ajoute la ventilation artificielle et le 6° le contrôle continu du débit de l'oxygène administré, de la teneur en oxygène du mélange gazeux inhalé, de la saturation du sang en oxygène, des pressions et débits ventilatoires, ainsi que de la concentration en gaz carbonique expiré lorsque le patient est intubé.

Il est précisé (Recommandations SFAR 1994) qu' « en cours d'anesthésie, l'oxygénation, la ventilation, la circulation, ainsi que la profondeur de l'anesthésie sont constamment surveillées et les données de la surveillance notées sur la feuille d'anesthésie [. . .]. La surveillance de la ventilation repose sur l'observation clinique (fréquence, amplitude et symétrie de l'expansion thoracique, mouvements du ballon, auscultation) et l'utilisation de méthodes instrumentales ». Les instruments de monitorage ne doivent pas dispenser l'anesthésiste de la simple observation du malade. Il serait illusoire de penser que l'on puisse s'absenter de la salle d'opération parce que le malade est monitoré.

D'une manière générale, il est du devoir et de la responsabilité du médecin anesthésiste, s'il constate que l'établissement de santé dans lequel il exerce ne met pas à sa disposition et à celle des patients anesthésiés le matériel prévu à l'article D. 6124-96 du Code de la santé publique, de l'exiger par écrit et d'alerter la commission médicale d'établissement (CME). Ce devoir s'impose d'ailleurs aux chirurgiens, dans la mesure où la sécurité de leurs patients est compromise.

Les devoirs de l'anesthésiste envers son patient ne s'arrêtent pas une fois l'opération menée à son terme. La surveillance postopératoire est une étape fondamentale pour garantir au patient la meilleure sécurité possible. Or, de nombreux accidents anesthésiques sont, hélas, dus à un manquement de l'anesthésiste-réanimateur lors de cette période critique.