La consultation préanesthésique

La consultation préanesthésique est un acte essentiel en anesthésie à l'occasion duquel va se former le contrat par lequel le malade accordera sa confiance au praticien : elle doit comporter un examen du dossier du patient, un interrogatoire sous forme de dialogue direct, et un examen clinique. Elle est le moment où le médecin anesthésiste informera le malade et répondra à ses interrogations.

La consultation préanesthésique répond à deux nécessités : d'abord, l'évaluation préopératoire du patient, ensuite la délivrance d'une information loyale, claire, et appropriée sur l'état du patient afin de prévenir au mieux non seulement les complications inhérentes à l'environnement anesthésique, mais aussi la mise en jeu de la responsabilité de l'anesthésiste-réanimateur.

QUELS SONT LES CARACTERES DE LA CONSULTATION PREANESTHESIQUE ?

Le régime de la consultation préanesthésique est défini par l'article D. 6124-91 du Code de la santé publique et dispose que : « Pour tout patient dont l'état nécessite une anesthésie générale ou locorégionale, les établissements de santé, y compris les structures de soins alternatives à l'hospitalisation, assurent les garanties suivantes : (1) une consultation préanesthésique, lorsqu'il s'agit d'une intervention programmée ; (2) les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie [. . .] ».

Cette consultation est obligatoire et doit avoir lieu plusieurs jours avant l'intervention. Si le patient n'est pas encore hospitalisé, « pour les établissements de santé privés relevant des dispositions de l'article L. 6114-3, elle est réalisée soit au cabinet du médecin anesthésiste-réanimateur, soit dans les locaux de l'établissement ».

L'anesthésiste doit rencontrer le patient lui-même afin de s'informer de l'état de ce dernier et de rechercher s'il est en état de supporter l'anesthésie (CA Paris, 10 juin 1960 : JCP G 1960, II, 11779).

Cette consultation préanesthésique doit être faite par un médecin anesthésiste-réanimateur (Art. D. 6124-92 al. 5 du CSP). S'il est souhaitable que le médecin anesthésiste, ayant procédé à la consultation, réalise lui-même l'anesthésie, en pratique cela n'est pas toujours possible et plusieurs anesthésistes peuvent intervenir successivement, ou constituer une « équipe anesthésique ». Il convient alors d'informer le patient de cette éventualité lors de la consultation préanesthésique, et le médecin anesthésiste-réanimateur qui anesthésiera le patient devra prendre connaissance de son dossier médical et se présenter à lui avant l'intervention.

Il doit ensuite procéder à un examen préalable et approfondi pré-anesthésique : prendre connaissance des examens préopératoires prescrits (CA Toulouse, 19 déc. 1994 : Juris-Data n°052912) ou du bilan établi (CA Aix en Provence, 27 mars 1996 : Juris-Data n°041254), procéder à un examen préalable et approfondi pré-anesthésique y compris de l'état des incisives du malade, la technique d'intubation présentant des risques (CA Paris, 7 juin 1996 : Juris-Data n° 022084)

Les résultats de la consultation préanesthésique « sont consignés dans un document écrit, incluant, les résultats des examens complémentaires et des éventuelles consultations spécialisées. Ce document est inséré dans le dossier médical du patient ». Il est en outre prudent de consigner dans ce document l'essentiel des informations délivrées au patient, puisqu'il appartient au médecin de prouver la réalité et le contenu de l'information transmise à ce dernier.

Le dernier alinéa de l'article D. 6124-92 du Code de la santé publique précise ensuite que « la consultation préanesthésique ne se substitue pas à la visite préanesthésique qui est effectuée par un médecin anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant le moment prévu pour l'intervention ».

La consultation à distance de l'acte opératoire doit permettre à l'anesthésiste-réanimateur d'approfondir l'évaluation préopératoire en demandant, si nécessaire, des examens et investigations complémentaires ainsi que d'éventuelles consultations de spécialistes.

Ainsi, le médecin doit « [. . .] sans négliger son devoir d'assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité, et à l'efficacité des soins [. . .] et tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles » (Art. R. 4127-8 du CSP). En d'autres termes, il ne doit pas prescrire des investigations et examens, soit inutiles, soit trop risqués par rapport au bénéfice qui en est escompté pour le malade.

Enfin, la consultation préanesthésique ne supprime pas pour autant l'obligation de réaliser une visite préanesthésique quelques heures avant l'opération. Cette visite faite par un anesthésiste-réanimateur doit comporter un examen clinique et une prise de connaissance du dossier complet, un nouvel interrogatoire permettant de s'assurer qu'il n'existe pas d'éléments nouveaux survenus depuis la consultation préanesthésique pouvant constituer une contre-indication (Cass. civ. 1re 20 octobre 1993 : no 91-19113). Une bonne évaluation de l'état du patient avant l'opération est en effet l'une des nombreuses finalités de la consultation préanesthésique.

QUELLE EVALUATION PREOPERATOIRE ?

L'Ordre national des médecins a insisté particulièrement sur le fait que la consultation préanesthésique devait être « développée, en accord avec les chirurgiens et le cas échéant les autres spécialistes concernés, de manière à s'intégrer dans une procédure commune d'évaluation préopératoire ». La consultation préanesthésique est réalisée sitôt après la consultation de l'opérateur, ou de façon différée.

La consultation préanesthésique a pour objectif de réduire la morbidité et la mortalité peropératoire à travers une évaluation préopératoire aussi juste que possible des affections préexistantes, de leurs traitements susceptibles d'interférer avec l'action des produits anesthésiques, ou encore des antécédents familiaux. Cette évaluation doit permettre également avec l'aide de l'examen clinique de prévoir un certain nombre de difficultés techniques anesthésiques, telles des complications d'intubation, d'abord veineux, d'abord de l'espace péridural ou d'autres sites.

Elle doit, par ailleurs, permettre d'envisager les risques particuliers qui peuvent menacer un patient en fonction de ses antécédents ou des affections dont il est atteint, et prendre corrélativement toutes les précautions pour limiter ces risques. L'anesthésiste-réanimateur doit anticiper et prévoir les stratégies thérapeutiques en fonction du cas particulier de chaque patient dans le cadre de la consultation préanesthésique.

Le délai de réflexion de quelques jours qu'impose désormais l'article R. 6124-92 du Code de la santé publique entre la consultation préanesthésique et l'acte opératoire permet à l'anesthésiste-réanimateur de modifier le programme opératoire s'il pense que des investigations ou consultations de spécialistes sont nécessaires, et cela sans désorganisation du bloc opératoire ou de l'activité des chirurgiens.

Il doit permettre également d'éviter des situations dans lesquelles l'anesthésiste est contraint de refuser d'anesthésier un patient à la dernière minute, ou d'être tenté de réaliser l'acte d'anesthésie malgré certains risques liés à une contre-indication absolue la veille de l'intervention.

La réussite d'une évaluation préopératoire dépend nécessairement du recueil d'un maximum d'informations utiles concernant l'état de santé du patient afin de lui adapter la thérapeutique en fonction de son intérêt et de sa sécurité, cela notamment par le biais d'un interrogatoire du patient mené par l'anesthésiste lui-même. C'est la raison pour laquelle, dans l'intérêt de tous et notamment du malade, il est préférable que le médecin anesthésiste qui procède à la consultation effectue lui-même la visite préanesthésique et l'anesthésie. En effet, la multiplication injustifiée des intervenants nuit à la cohésion des équipes, augmente les risques de défauts de communication et tend à diluer les responsabilités.

Le rôle du patient n'est pas non plus négligeable dans cette phase de la consultation préanesthésique. Il lui appartient de fournir au médecin tous les renseignements susceptibles de garantir la meilleure évaluation préopératoire possible. Même si le patient n'est pas compétent pour trier les informations, il doit dans toute la mesure du possible ne pas oublier de signaler des antécédents, des maladies, ou des traitements même anciens, et cela même s'il pense que ces informations ne sont d'aucun intérêt pour l'anesthésiste.

QUEL DEVOIR D'INFORMATION ET DE CONSEIL DE L'ANESTHESISTE ?

L'anesthésiste doit informer et rassurer le patient, afin d'obtenir son consentement éclairé pour le protocole le mieux adapté à son cas. Le dialogue qui doit s'instaurer avec le patient permettra à ce dernier, non seulement d'exposer ses problèmes de santé mais en outre d'exprimer ses angoisses et ses interrogations (La peur de ne pas se réveiller est une angoisse souvent mentionnée par les patients lors de la visite préanesthésique).

Le devoir d'information et de conseil est posé par l'article R. 4127-35 al. 1er du Code de la santé publique relatif à la déontologie médicale : « Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension ».

Il est utile de préciser de manière liminaire que l'obligation d'information incombe au médecin qui a procédé à la consultation préanesthésique, et non pas à celui qui a fait la visite préanesthésique quelques heures avant l'opération, à un moment où le consentement du patient a déjà été donné (CA Lyon 14 mars 2002 : Juris-data no 2002-170573).

Cela étant dit, l'absence de délivrance d'une information loyale, claire et appropriée est donc une faute susceptible d'engager la responsabilité de l'anesthésiste (CA Paris 14 septembre 2007 : Juris-data no 2007-344244). Dans une telle hypothèse, sa responsabilité ne sera engagée que si le patient démontre l'existence d'un préjudice, en particulier d'une perte de chance d'échapper au risque réalisé (CA Paris 3 mars 2000 : Juris-data no 2000-110366).

En revanche, la jurisprudence pose pour principe que l'obligation d'information doit également porter sur les risques considérés comme exceptionnels (CA Rennes 21 septembre 2005 : Juris-data no 2005-306811).

Toutefois, la circonstance d'urgence peut ôter le caractère contraignant de l'obligation d'information. Ainsi, dans le cadre d'une intervention chirurgicale réalisée en urgence, le juge a pu considérer que, à supposer que l'information sur la survenue d'un risque n'ait pas été délivrée au patient par l'anesthésiste, ce défaut d'information n'était pas, dans le cadre de l'urgence, constitutif d'une faute (CA Aix-en-Provence 28 novembre 2006 : Juris-data no 2006-325103).

L'anesthésiste doit donc informer son patient le plus clairement et fidèlement possible, tout en dissipant ses craintes et angoisses, de telle manière qu'il ne refuse pas purement et simplement l'acte nécessaire, ou qu'il ne subisse pas un état de stress qui ne pourrait que lui être préjudiciable. Il doit en outre se ménager la preuve qu'il a bien délivré les informations. La jurisprudence de la Cour de cassation est en effet constante sur le fait qu'il appartient au médecin de rapporter la preuve de l'exécution de cette obligation (Cass. civ. 1re 25 février 1997 : Bull. civ. I, no 75 ; D. 1997, som. p. 319, obs. Penneau ; Gaz. Pal. 1997, I, 274, rapp. Sargos, note Guigue ; Defrénois 1997, p. 751, obs. Aubert ; RTD civ. 1997, p. 434, obs. Jourdain).

Cependant, l'absence de délivrance d'une information sur les risques d'une complication exceptionnelle n'emporte pas à elle seule la mise en jeu de la responsabilité de l'anesthésiste ; encore faut-il que les juges recherchent les effets qu'aurait pu avoir l'information du risque sur le consentement ou le refus du patient (CA Toulouse 11 février 2008 : Juris-data no 2008-362746).

L'information dont le praticien est redevable doit porter sur certains points essentiels, tels que :

• les différentes techniques d'anesthésie peropératoire susceptibles d'être proposées en fonction du cas particulier ;
• les différentes techniques d'analgésie postopératoire disponibles ;
• les risques connus, qu'ils soient de nature exceptionnels ou non, des différentes techniques proposées;
• les échecs possibles de l'anesthésie locorégionale pouvant conduire à une anesthésie générale;
• l'éventualité d'un changement de la technique anesthésique, justifié par la stratégie chirurgicale ;
• la possibilité de transfusion sanguine en cas de chirurgie potentiellement hémorragique ;
• les techniques d'épargne transfusionnelle, notamment par la transfusion autologue différée ;
• l'adaptation des thérapeutiques en cours pour éviter les interactions médicamenteuses indésirables avec l'anesthésie.

Le rôle du médecin anesthésiste n'est pas simplement cantonné à l'information : il doit de surcroît conseiller le patient. Certains patients souhaitent légitimement participer au choix du protocole anesthésique et de la technique. Le devoir du médecin est alors de tenir compte des désirs du malade et de lui donner satisfaction si son souhait est compatible avec son intérêt sur le plan médical. Dans le cas contraire, le devoir de conseil impose à l'anesthésiste-réanimateur de privilégier la sécurité du patient plutôt que son confort, de lui expliquer avec force et conviction la méthode appropriée à son cas et les raisons pour lesquelles satisfaction ne peut lui être donnée, l'objectif étant d'assurer un parfait déroulement de l'anesthésie.

L'anesthésiste a, comme tout médecin, le libre choix de sa technique et peut choisir le mode d'anesthésie qui lui paraît le plus adapté à l'état du patient (Cass. 1^re civ., 13 mai 1959 : D.1959, somm. P.107 ; Bull.civ. I, n°240).

La responsabilité de l'anesthésiste peut cependant être retenue s'il commet uen faute dans le choix de la technique d'anesthésie (CA Paris, 20 fév. 1998 : Juris-Data n°020612, pour réinjection après l'intervention d'anesthésiques locaux sans souci de la récupération neurologique complète), s'il opte pour un procédé plus dangereux qu'un autre (CA Aix en Provence, 23 fév. 1949 : JCP G 1949, II, 5025, choix d'une rachianesthésie haute au lieu de rachianesthésie basse), s'il prescrit deux médicaments qui, associés, provoquent des troubles de la conduction cardiaque et, par suite, une anoxie cérébrale (CA Pau, 5 fév. 1997 : Juris-Data n°040239, responsabilité in solidum avec le chirurgien).
 
Les injections nécessaires à l'anesthésie peuvent être source de responsabilité de l'anesthésiste, soit qu'elles s'accompagnent de maladresse, soit qu'elles produisent des effets imprévus. Le médecin anesthésiste commet une faute, s'il perfore le globe oculaire lors d'une injection pour une anesthésie locale de l'œil (CA Lyon, 3 mai 1995 : Juris-Data n°043309), s'il se produit une nécrose de l'avant bras par suite de la pénétration dans les tissus sous-cutanés de liquide anesthésique (Cass.1re civ., 31 mai 1988 : Bull.civ. I, n° 165, p.114).