APRES L'INTERVENTION

L'accent est mis sur « la surveillance post interventionnelle » qui traduit la nécessité de faire bénéficier tous les patients d'une surveillance de même qualité, qu'ils soient conscients ou non. Les malades ayant reçu une anesthésie locorégionale bénéficient ainsi d'une surveillance postopératoire au même titre que ceux ayant reçu une anesthésie générale.

Ainsi, aux termes de l'article D. 6124-97 du Code de la santé publique, « la surveillance continue post interventionnelle [...] a pour objet de contrôler » non seulement « les effets résiduels des médicaments anesthésiques et leur élimination », mais aussi de « de faire face, en tenant compte de l'état de santé du patient, aux complications éventuelles liées à l'intervention ou à l'anesthésie ».

COMMENT EST ASSURE LE CONTROLE DES EFFETS RESIDUELS DES MEDICAMENTS ANESTHESIQUES ?

Afin de contrôler les « effets résiduels des médicaments anesthésiques » qu'il utilise et d'assurer leur élimination, à l'occasion de la surveillance, le médecin doit connaître la pharmacologie de ces derniers, leurs effets secondaires et leur durée d'action. Cela passe évidemment par l'entretien et le perfectionnement de ses connaissances. Le Code de la santé publique relatif à la déontologie du médecin, en fait même un devoir en son article R. 4127-11 : « Tout médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances ; il doit prendre toutes dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue. [. . .] »

De nombreux cas d'espèce montrent une méconnaissance par le médecin des effets secondaires d'un produit analgésique morphinique de longue durée d'action, administré en salle d'opération, ou des effets résiduels d'un curare, qui a conduit à des accidents de réveil dus à une dépression respiratoire tardive non contrôlée (Cass. 1re civ., 9 décembre 1992 : no 12-697).

Aussi la jurisprudence ne manque-t-elle pas d'insister sur le fait que l'anesthésiste, en raison de sa compétence et de sa spécialité, doit être apte à mesurer les risques des produits qu'il emploie, et doit donc faire preuve de vigilance (CA Rennes 5 mars 2008 : Juris-data no 362505). Par ailleurs, il va sans dire que la maîtrise des effets des médicaments anesthésiques passe aussi par la connaissance du praticien des autres traitements que prend un patient. À défaut, les conséquences peuvent être graves et irréversibles pour le malade (CA Paris 19 juin 2003 : Juris-data no 224283).

La responsabilité du médecin anesthésiste peut donc être engagée lorsque celui-ci ne surveille pas attentivement le patient, et ne met pas tout en œuvre pour contrôler les effets des médicaments anesthésiques lors de cette phase post interventionnelle. A contrario, certaines décisions refusent de condamner l'anesthésiste, notamment en cas d'accident postopératoire, lorsque ce dernier a pris toutes les précautions, et a respecté son obligation de moyens (Cass. 1re civ., 16 mars 1994 n◦92-16167 ; CA 15 septembre 2000 : Juris-data n◦122061).

COMMENT EST ASSUREE LA LUTTE CONTRE LES COMPLICATIONS EVENTUELLES LIEES A L'INTERVENTION OU A L'ANESTHESIE ?

L'efficacité d'une surveillance postopératoire ne peut être garantie que si elle est conduite de concert par le chirurgien et l'anesthésiste, qui luttent alors ensemble contre les complications liées à l'intervention ou à l'anesthésie susceptibles d'intervenir durant cette phase délicate.

L'article D. 6124-97 précité envisage en son alinéa 1er la responsabilité de l'anesthésiste et celle du chirurgien, qui doivent être attentifs à l'état du patient durant toute cette période post interventionnelle. En effet, il prend en compte les complications liées à l'intervention ou à l'anesthésie (communément appelées complications post chirurgicales ou complications post anesthésiques) qui peuvent se présenter lors de cette phase postopératoire.

L'affaire Farçat (CA Rennes 5 janvier 2000 : Juris-data no 110419) illustre cette obligation de surveillance postopératoire qui incombe à la fois au chirurgien et à l'anesthésiste. En effet, la Cour de cassation rappelle dans son attendu du 30 mai 1986, que si chacun est maître dans sa spécialité, le chirurgien n'est pas pour autant dégagé de toute obligation de prudence et de diligence à l'occasion du réveil puisqu'il reste concerné de toute complication éventuelle liée à son acte chirurgical.

Cette lutte contre les complications éventuelles liées à l'intervention ou à l'anesthésie passe par un véritable suivi personnel dans la surveillance post interventionnelle, de la part du spécialiste. La responsabilité de l'anesthésiste pourra être retenue si celui-ci fait preuve de négligence, notamment dans le suivi opératoire.

Néanmoins, il est difficilement possible d'exiger de la part de l'anesthésiste et du chirurgien une présence personnelle et continue auprès du patient, en salle de réveil, et encore moins lors de son retour en chambre. Aussi, il est important de rappeler qu'outre la disponibilité de l'anesthésiste en cas de nécessité, ce dernier ou le chirurgien doit laisser au personnel qui a en charge la surveillance du patient (en salle de réveil ou après le retour en chambre), des prescriptions précises et écrites afin d'assurer sa sécurité. Ainsi « [. . .] L'anesthésiste réanimateur devra préciser par écrit la nature et le rythme des actes de soins et de surveillance ordonnés. Les prescriptions du chirurgien concernant la période postopératoire immédiate, telles que la surveillance des drains, de la plaie opératoire, des aspirations doivent figurer par écrit sur le même document qui sera versé au dossier médical du patient. [. . .] ». Dès lors, à l'aide de ces prescriptions, le personnel sera en mesure de déceler une complication lors de la surveillance postopératoire ; il pourra également réagir comme il se doit et le cas échéant, faire appel au médecin dans les délais permettant d'éviter une catastrophe. La jurisprudence fait état de la négligence ou d'erreurs du praticien liées à l'absence ou à l'imprécision de transmission de prescriptions de sa part au personnel chargé de surveiller le patient (Cass. crim. 1er avril 2008 : n°07-81509), susceptible d'engager ainsi sa responsabilité lorsqu'un accident arrive au cours de la surveillance postopératoire.

COMMENT EST ASSUREE LA SURVEILLANCE POSTERIEURE AU TRANSFERT ?

Le législateur insiste sur le caractère continu, permanent, que doit revêtir la surveillance du patient dès la fin de l'intervention et de l'anesthésie. Par conséquent, l'article D. 6124-97 du Code de la santé publique dispose en son alinéa 2e et 3e que « la surveillance (continue post interventionnelle) commence en salle d'opération et ne s'interrompt pas pendant le transfert du patient ». Ces précisions sont pleinement justifiées au regard des accidents (CA Riom 17 avril 2003 : Juris-data no 217922) qui peuvent se produire durant les quelques minutes nécessaires pour transporter le patient de la salle d'opération vers la salle de réveil ou l'unité de réanimation, ou tout simplement vers sa chambre lorsqu'il n'y pas eu de passage en salle de réveil ou que celui-ci a été écourté.

Il est important de préciser (Recommandations SFAR 1994) que « pendant son transfert de la salle d'intervention vers la salle de réveil ou l'unité de réanimation, le patient » doit « être accompagné du médecin qui a pratiqué l'anesthésie ou d'un infirmier spécialisé en anesthésie. En cours de transport, une surveillance constante et des soins appropriés » doivent « être assurés ». Un dispositif d'oxygénothérapie mobile, un oxymètre de pouls et un moniteur ECG doivent être disponibles si l'état du patient, le type d'acte effectué et/ou la longueur du trajet l'imposent ».

D'autre part, l'article D. 6124-97 du Code de la santé publique, en son dernier alinéa, précise que la surveillance « se poursuit jusqu'au retour et au maintien de l'autonomie respiratoire du patient ». Ainsi, « d'une manière générale l'autonomie respiratoire s'évalue sur l'aspect clinique, l'amplitude des mouvements respiratoires, la coloration cutanée l'auscultation bilatérale, mais aussi sur les résultats du monitorage en salle de réveil et en particulier sur la saturation oxyhémoglobinée ».

En outre, cette surveillance doit se poursuivre jusqu'au retour de l' « équilibre circulatoire et de la récupération neurologique » du patient. Le médecin anesthésiste doit donc non seulement rester vigilant quant à la pression artérielle, au pouls, à la poursuite des perfusions posées en salle d'opération, mais aussi aux pertes sanguines qui doivent être surveillées de manière stricte, et appréciées sur le plan des quantités en même temps qu'est fait un bilan liquidien en salle de réveil.

La durée de séjour en salle de réveil est variable selon les patients : « elle dépend de l'état du patient, de l'anesthésie, de l'intervention et de ses suites ». Personne ne peut en effet « codifier » la durée obligatoire du passage des patients en salle de réveil car chaque cas est un cas particulier. L'anesthésiste qui surveille et examine le patient est le mieux placé pour apprécier le moment où il peut être reconduit dans sa chambre. Parfois il se trompe, apprécie mal la qualité du réveil du malade et décide prématurément sa sortie de la salle de réveil, d'où certains accidents souvent graves, qui ont pu survenir.

COMMENT EST PRISE LA DECISION DE SORTIE DE LA SALLE DE REVEIL ?

Il est mentionné (Recommandations SFAR) que « la sortie du patient en salle de réveil ne peut être décidée que par le médecin anesthésiste-réanimateur après un examen de l'état de conscience et des fonctions vitales de l'opéré ». En principe, la sortie de la salle de réveil doit correspondre avec le moment où la sécurité du patient ne requiert plus une surveillance continue post interventionnelle et où il peut donc regagner sa chambre où la surveillance infirmière sera réelle mais intermittente. Cette surveillance se fait conformément aux prescriptions que laissera le médecin lequel devra être joint au moindre problème.

Pour ce qui est d'une anesthésie traditionnelle, « c'est le médecin anesthésiste-réanimateur qui décide du transfert du patient dans le secteur d'hospitalisation et des modalités dudit transfert », conformément à l'avant dernier alinéa de l'article D. 6124-101 du CSP. L'anesthésiste est donc investi de l'autorité absolue quant à la décision de sortie de la salle de réveil en cas d'anesthésie classique. Il n'empêche que ce dernier n'est pas à l'abri d'engager sa responsabilité pour défaut de surveillance postopératoire lorsque sa décision prématurée de sortie de la salle de réveil a causé un préjudice au patient (Cass. 1reciv., 26 octobre 2004 : no 02-16400).

La jurisprudence est exigeante quant à la surveillance due par l'anesthésiste dans le cadre de son obligation générale de prudence et de soins, et décide même que cette obligation ne s'arrête pas forcément au moment où il estime que le réveil est acquis, mais peut aller au-delà. En effet la Cour de cassation a décidé dans un arrêt (Cass. crim. 29 mars 1995 : no 94-82859) que non seulement, « la mission de l'anesthésiste est d'assurer l'endormissement de l'opéré, d'exercer sur lui sa surveillance durant l'intervention du chirurgien et, après l'opération, de surveiller les conditions de réveil jusqu'à sa reprise de conscience totale » mais que cette mission qui délimite aussi la responsabilité de l'anesthésiste pendant et après l'opération, « s'étend à tous les actes médicaux accomplis par lui et au suivi qu'ils nécessitent, le cas échéant au-delà du réveil ».

L'obligation de surveillance postopératoire incombe également à l'anesthésiste-réanimateur dans le cas d'une anesthésie ambulatoire, mais aussi au chirurgien. L'anesthésiste-réanimateur autorise, « en accord avec le médecin ayant pratiqué l'intervention, la sortie du patient de l'établissement dans le cas d'une intervention effectuée dans une structure de soins alternative à l'hospitalisation pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire » (article D. 6124-101 du CSP).

En cas d'anesthésie ambulatoire, la bonne utilisation de la salle de réveil est essentielle et les modalités de sortie des malades doivent être strictement respectées car, la plupart du temps, c'est en sortant de la salle de réveil qu'ils quitteront directement l'établissement. Le médecin anesthésiste doit donc les examiner personnellement avant leur sortie et assume la responsabilité de cette décision de sortie conjointement avec le médecin ayant pratiqué l'intervention, lequel doit lui-même donner son accord avant la sortie.

La règle essentielle à respecter consiste alors à donner par écrit au patient et à l'accompagnant, avant sa sortie, tous les renseignements permettant, en cas de problème, de recevoir au plus vite les soins indispensables et adaptés à son état (art. 6124-304 et 6124-306 du CSP). Le risque médicolégal de l'anesthésie ambulatoire est de voir se réaliser des complications postopératoires alors que le patient a regagné son domicile et n'est plus sous le contrôle direct de l'équipe médicale. La jurisprudence susceptible d'être appliquée en pareil hypothèse serait alors analogue à la jurisprudence connue en matière de sortie prématurée d'un établissement autorisée par le médecin, et qui se révèlerait imprudente.