Une erreur de posologie
Madame K., 78 ans, souffre d'hypertension artérielle, de diabète et, depuis de nombreuses années, d'une polyarthrite rhumatoïde invalidante. Elle vit, depuis 5 ans, dans une maison de retraite médicalisée. Son médecin traitant lui rend visite chaque mois pour lui renouveler son traitement médicamenteux.
Depuis 2 ans, un nouveau traitement antirhumatismal a été institué par son rhumatologue. Il s'agit d'un médicament anticancéreux aux propriétés anti-inflammatoires et particulièrement efficace contre les affections non cancéreuses dues à une anomalie de l'immunité comme la polyarthrite rhumatoïde. Il est habituellement administré en une seule dose orale 1 fois par semaine mais, dans le cas de Madame K., compte-tenu de son âge, son rhumatologue a préféré fractionner cette dose pour une administration 3 fois par semaine.
Lors de son dernier passage, le médecin traitant de Madame K. a renouvelé son ordonnance comme à son habitude, mais en commettant une erreur : il a recommandé une prise orale à raison de 3 fois par jour au lieu de 3 fois par semaine. Le pharmacien, s'en étant aperçu le jour même, a aussitôt contacté par téléphone le médecin pour l'inviter à rectifier son l'ordonnance et à mettre en garde le cadre infirmier de la maison de retraite.
Malheureusement, le médecin omettra de corriger son erreur auprès du pharmacien et de prévenir l'équipe soignante en charge de Madame K.. Ainsi, le médicament a été administré 3 fois par jour pendant 10 jours jusqu'au moment où Madame K. a dû être admise en réanimation médicale en raison d'une immunodépression sévère, avant de décéder quelques jours plus tard.
Si la responsabilité du médecin traitant parait évidente, alors que dire de celle du pharmacien qui ne s'est pas inquiété de l'absence de correction de l'ordonnance par le médecin et qui a tout de même délivré la quantité suffisante de médicament en rapport avec l'ordonnance erronée et de celle de l'équipe infirmière qui a distribué le médicament sans s'interroger d'un tel changement du rythme d'administration d'un médicament pris par Madame K. depuis 2 ans.
