Quels sont les facteurs favorisants ?

La médiastinite postopératoire survient sur un terrain prédisposant.

Les facteurs de risque liés au patient :

• L'âge (> 70 ans) est un facteur de risque important du fait des tares qui lui sont associées mais aussi par la qualité de la peau.
• L'obésité et le diabète (surtout insulinodépendant) sont des facteurs de risques préopératoires incontestables.
• Le sexe influence aussi la survenue de médiastinite. Chez l'homme, les poils et les muscles de la paroi thoracique, produisant des forces de tensions cutanées locales plus importantes, pourraient intervenir dans la survenue d'un défaut de cicatrisation et d'une colonisation secondaire. Chez la femme obèse, c'est le poids de la poitrine qui peut interférer.
• Les patients fumeurs (par modification de la flore de la bouche), les patients porteurs d'une bronchopneumonie chronique obstructive, les trachéotomisés (par communication de l'infection entre 2 loges), les transplantés, les patients traités par corticoïdes et les insuffisants rénaux constituent des populations à risques particuliers.
• L'état nutritionnel (malnutrition ou amaigrissement important), d'ailleurs étroitement corrélé au statut immunitaire, joue un rôle essentiel dans la prévention et dans l'évolution des médiastinites.
• La colonisation nasale par staphylocoque doré constitue un facteur de risque non négligeable qui pourra faire l'objet d'un dépistage systématique.

Les facteurs de risque liés à l'intervention :

• Les patients opérés dans un contexte d'urgence ont un risque plus important de médiastinite.
• Le risque de médiastinite est plus élevé après chirurgie coronaire qu'après chirurgie valvulaire. Il serait augmenté après pontages chez les patients en insuffisance rénale dialysée.
• La sternotomie et la fermeture du sternum doivent être très rigoureuses pour permettre l'affrontement des berges sternales et une bonne consolidation osseuse.
• La durée de l'intervention (plus de 5 heures), directement liée à une chirurgie longue et complexe, augmente l'exposition au risque de contamination peropératoire.
• Le prélèvement d'une et surtout des deux artères mammaires internes pour la réalisation des pontages provoque une dévascularisation de la face postérieure du sternum (ischémie locale favorisant la survenue d'une infection) qui est un facteur de risque très régulièrement mis en évidence.
• Une dissection agressive au bistouri électrique de la région sternale.
• Un drainage inadéquat du médiastin peut être à l'origine d'une collection servant de point de départ à la multiplication bactérienne.
• Une reprise chirurgicale précoce (intervention redux) pour saignement ou réfection de la paroi sternale.
• La nécessité de transfusion immédiatement après l'intervention : corrélation directe entre le nombre de culots transfusés et le taux d'infection.
• L'utilisation de la circulation extracorporelle (CEC) pourrait modifier la réponse immunitaire et inflammatoire favorisant ainsi la survenue d'infection chez des patients préalablement exposés à des germes (colonisation bactérienne). La circulation extracorporelle induit des modifications immunologiques importantes affectant les mécanismes de défense humorale et cellulaire qui peuvent contribuer à un certain degré d'immunodépression transitoire, au moins chez certains patients.

Les facteurs de risque liés à l'environnement :

• Les fautes d'asepsie constituent elles aussi une source importante de contamination. En période postopératoire, une asepsie scrupuleuse doit être respectée pour les soins de cicatrice. Les voies d'abords intra-vasculaires représentent des portes d'entrée potentielles et doivent être retirées dès que possible.
• Une mauvaise antibioprophylaxie.
• Une mauvaise préparation cutanée : le rasage (crée des microlésions cutanées propices à la prolifération des bactéries), 24 heures avant la chirurgie, doit être proscrit au profit d'une tonte ou d'une dépilation, limitée aux sites d'incision, en préopératoire immédiat, à l'aide de tondeuses à lames jetables.
• Un séjour prolongé en réanimation (ventilation mécanique prolongée).
• La longue durée du séjour hospitalier préopératoire qui peut témoigner d'un terrain débilité ou peut avoir favorisé l'acquisition de bactéries hospitalières.