Quelle stratégie de prise en charge chirurgicale ?

Le diagnostic d'infection médiastinale est une urgence chirurgicale. La médiastinite nécessite une exploration chirurgicale, dans les 24 heures, au bloc opératoire, sous anesthésie générale et sous couverture antibiotique débutée 48 heures auparavant, afin d'évacuer le pus et les tissus infectés et nécrosés. L'excision des berges sternales doit être limitée afin de préserver les chances d'une reconstruction simple. Ce n'est que dans les formes vues tardivement (après plus de 15 jours postopératoires) qu'une excision osseuse large se justifie.

La stratégie chirurgicale est peu prédictible avant la reprise opératoire. L'aspiration-drainage à thorax fermé s'est imposée comme la technique standard de traitement initial de la plupart des médiastinites aiguës de l'adulte. En cas d'échec de cette technique ou bien en cas de médiastinite aiguë grave d'emblée, le recours à la mise à plat avec pansement à thorax ouvert s'impose.

• La TECHNIQUE DE FERMETURE EN UN TEMPS, dite ASPIRATION-DRAINAGE « A THORAX FERME » repose sur le principe que le thorax peut être refermé d'emblée. Cette technique simple à réaliser et à surveiller donne des résultats locaux très satisfaisants (plus de 85 à 90% de réussite en première intention).

Elle est indiquée devant l'absence de liquide purulent abondant ou de nécrose tissulaire extensive, dans un contexte de syndrome septique absent ou modéré.

Elle consiste à disposer plusieurs (autant que nécessaire pour drainer correctement la cavité ; habituellement de 2 à une dizaine) petits drains aspiratifs multiperforés (technique dite « des drains de Redon ») en aspiration continue, dans la cavité rétrosternale et dans les tissus sous-cutanés. Ces drains sont reliés à des flacons dans lesquels règne une forte dépression. Le sternum est solidement stabilisé par de nouveaux fils d'acier (« rewiring ») en renforçant l'ensemble par un laçage si nécessaire. Dans certains cas, il peut être utile de compléter le geste par une plastie musculaire (en utilisant des lambeaux musculaires ; permet le comblement de la perte de substance par du tissu vascularisé, assurant une bonne protection locale contre l'infection). Les drains sont laissés en place 10 jours puis retirés progressivement si le débit par drain est inférieur à 20 ml/24 heures et si les prélèvements bactériologiques systématiques sont négatifs.

• La TECHNIQUE DE FERMETURE EN DEUX TEMPS, dite « A THORAX OUVERT » est surtout utilisée lorsque le sternum n'est plus viable, complètement détruit par l'infection. La résection sternale est étendue, rendant impossible toute fermeture cutanée simple.

Elle est indiquée devant une abondance des tissus nécrotiques, de liquide purulent, d'un abcès avéré ou d'un syndrome septique sévère.

On réalise alors des pansements à ciel ouvert, au lit et de façon pluriquotidienne. La cavité est comblée avec de la crème et des compresses bétadinées, voire du sucre en poudre (agit localement en favorisant la détersion tissulaire puis le bourgeonnement, propriétés antibactériennes). L'évolution se fait vers une granulation qui vient combler progressivement la cavité médiastinale mais qui prend plusieurs semaines voire plusieurs mois.

Ce traitement est long et douloureux. Il nécessite des sédations itératives, est psychologiquement traumatisant pour le patient et ses proches, astreignant pour le personnel et expose au risque de surcontamination bactérienne ou mycotique (champignons) et de rupture du ventricule droit mettant en jeu le pronostic vital.

Une intervention de fermeture (2° temps opératoire) est habituellement proposée après quelques jours (3 à 7 jours) de détersion locale (quand la plaie est jugée convenable) et après stabilisation du malade : fermeture directe sous drainage en aspiration continue ou plastie musculaire.

• Le VACUUM ASSISTED CLOSURE ou VAC permet de mettre la plaie au contact d'une éponge microporeuse en polyuréthane, en aspiration continue (-100 à -150 mmHg), l'ensemble étant rendu étanche au moyen d'un film autocollant transparent.

Les sérosités de la plaie sont ainsi aspirées de façon douce et continue, assurant une stimulation locale de la cicatrisation. Le VAC assure, par son drainage actif, un rôle anti-infectieux local. Le tissu de cicatrisation apparaît rapidement, comblant l'espace par bourgeonnement rapide des berges de la plaie opératoire.

Toutefois, cette méthode n'est efficace en chirurgie cardiaque qu'à la condition que le sternum soit viable et stable. Les indications en chirurgie cardiaque sont les préparations d'une plaie opératoire à un lambeau musculaire, les suppurations pré-sternales et les pertes de substance cutanée et sous-cutanée.