Est-ce grave et quelles sont les complications possibles ?

Les médiastinites restent des infections gravissimes et redoutables entraînant une mortalité hospitalière de l'ordre de 20%, notamment pour les patients nécessitant une prise en charge en réanimation (la mortalité peut atteindre 50% en cas). Elle est plutôt proche de 5% chez les patients n'ayant aucune défaillance d'organe. Il est en effet rare que le malade décède en raison d'un échec du traitement local. Le plus souvent, le décès survient en raison d'une défaillance polyviscérale irréversible dont la cause est l'infection médiastinale, mais aussi la cardiopathie et les comorbidités associées ou d'autres complications de la réanimation.

Cette mortalité hospitalière semble plus faible que celle rapportée il y a quinze ans et qui se situait en moyenne aux alentours de 40%. Le pronostic à court terme apparaît donc plus favorable.

Les facteurs de mauvais pronostic (liés à la mortalité) sont les suivants :

• survenue de la médiastinite en réanimation pour une autre raison (choc cardiogénique ou syndrome de détresse respiratoire aiguë) ;
• nécessité d'une ventilation mécanique très prolongée ;
• sévérité à l'admission ;
• gravité de la cardiopathie sous-jacente ;
• bactériémie soutenue.

L'échec du traitement local serait lié à l'âge, à une insuffisance rénale chronique, à un staphylocoque résistant à la méticilline.

La durée de l'intervention cardiaque, la durée de séjour en réanimation, la durée d'incubation sont également associées à une évolution compliquée.

Il faut cependant noter que le pronostic à moyen et long terme des patients ayant développé une médiastinite après chirurgie cardiaque reste moins bon (mortalité à 5 ans plus élevée) que celui des patients qui n'ont pas développé cette complication.

Les principales complications sont les suivantes :

• la médiastinite chronique ;
• la défaillance respiratoire ;
• la défaillance multiviscérale ;
• la rupture du ventricule droit survient typiquement chez les sujets obèses après un effort de toux et correspond à une déchirure du ventricule droit adhérant à un sternum infecté et désuni, par effet de traction (inspiration) puis de cisaillement (expiration, toux) ;
• le choc septique ;
• l'endocardite (infection grave du coeur) notamment en cas de chirurgie valvulaire.