Comment contracte-t-on une médiastinite ?

La contamination du site opératoire médiastinal à l'origine de la médiastinite est, dans la très large majorité des cas, peropératoire (pendant l'intervention chirurgicale). Cette transmission est soit manuportée (par les mains) soit aéroportée (par l'air). Toute faute d'asepsie peropératoire est une source potentielle d'infection. L'autre voie de contamination possible est hématogène par le biais de bactériémie dont le point de départ peut être une pneumopathie ou une infection sur cathéter.

Il est couramment admis qu'il existe trois réservoirs de germes pour la contamination du médiastin : la flore (endogène) du patient, la flore (exogène) des soignants et de l'environnement.

Le rôle de la flore endogène est prépondérant et confirmé par plusieurs études qui ont montré une relation forte entre portage nasal de Staphylococcus aureus et infection du site opératoire, en chirurgie cardiaque. La contamination bactérienne est endogène quand elle provient du patient. Elle se définit sur le statut immunitaire de ce dernier ainsi que sur son statut infectieux local (peau), locorégional (bouche) et systémique (poumon, appareil urinaire, digestif).

La contamination bactérienne est exogène quand son origine est extérieure au patient, provenant :

• du personnel médical et paramédical (mains, éducation sur l'hygiène, infections),
• de l'environnement (nombre de personnes dans le bloc opératoire, air ambiant, ventilation, nettoyage),
• du monitorage (voie artérielle, voie veineuse, sonde urinaire, sonde rectale),
• de l'instrumentation (matériel non jetable, stérilisation, CEC, stéthoscopes, dossiers médicaux).

Trois modes de contamination sont communément admis :

• l'origine multifactorielle, bien légitime dans un milieu excessivement riche en germes ;
• la perturbation du fragile équilibre entre le patient (hôte) et les germes (statut immunitaire) ;
• la théorie de l'inoculum bactérien (infection se déclarant à partir d'un certain nombre de germes par gramme de tissu).

Concernant la chronologie de survenue de cette infection, 3 hypothèses sont principalement retenues :

• l'infection est localisée après une contamination, responsable secondairement d'une ostéomyélite sternale localisée, entraînant ensuite une désunion des plans ;
• une séparation des berges sternales existe en premier lieu, entraînant une désunion des plans secondairement colonisés par des germes ;
• le drainage du site opératoire est inadéquat, laissant une large collection stagnante, propice au développement bactérien.