Peut-on soigner sans risques ?

Le risque « zéro » existe-t-il ?

Autant de questions qui illustrent la préoccupation quotidienne des professionnels de santé mais aussi et surtout des patients. Ces derniers étant animés de plus en plus par la nécessité de connaître et comprendre les risques liés aux soins qu'ils vont recevoir. En effet, la survenue d'événements indésirables graves (EIG) liés aux soins est porteuse de conséquences diverses et constitue souvent un critère de « performance » pour les systèmes de soins, visible de tous.

La réduction des événements indésirables graves figure parmi les objectifs du rapport qui est annexé à la loi du 09 août 2004 relative à la politique de santé publique. Il y a 5 ans, pour répondre aux besoins exprimés par la Direction Générale de la Santé et la Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins, une enquête pionnière - dite ENEIS (enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins) - avait été réalisée afin de connaître l'incidence des événements indésirables graves et leur part d'évitabilité et d'analyser leurs causes.

Les établissements de santé constituent un observatoire privilégié de ces événements car bon nombre de ces événements graves sont pris en charge en milieu hospitalier. Ces événements concernent les établissements de santé à deux titres :

- Une partie d'entre eux est à l'origine même de l'hospitalisation : ils résultent d'une prise en charge antérieure en milieu hospitalier (hospitalisation précédente, dans le même établissement ou dans un autre que celui dans lequel l'événement a conduit le patient) ou extrahospitalier, par un médecin de ville.

- Une autre partie de ces événements peut survenir pendant l'hospitalisation, qu'ils soient, le plus souvent, consécutifs aux soins prodigués lors du séjour, ou qu'ils résultent de soins préalables à l'hospitalisation, mais dont les conséquences n'avaient pas encore été observées.

La survenue d'un événement indésirable grave associé aux soins, défini comme un événement défavorable pour le patient, ayant un caractère certain de gravité (à l'origine d'un séjour hospitalier ou de sa prolongation, d'une incapacité ou d'un risque vital) s'il est associé à un décès, à une menace vitale, s'il nécessite une hospitalisation ou la prolongation de l'hospitalisation, ou s'il provoque un handicap ou une incapacité à la fin de l'hospitalisation) et associé à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements ou d'action, ne signifie pas nécessairement qu'une erreur a été commise dans la prise en charge du patient, ni dans l'établissement où il est pris en charge, ni en amont ; une part importante des EIG est, en effet, la conséquence de risques inhérents aux procédures de soins.

La direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) a réédité en 2009 l'enquête nationale sur les événements indésirables graves associés aux soins.

L'objectif principal était d'estimer la fréquence et la part d'évitabilité des événements indésirables graves dans les établissements de santé et d'observer les évolutions par rapport à l'enquête de 2004. En 2009, 374 EIG ont été identifiés au cours de l'enquête, dont 214 sont survenus au cours de l'hospitalisation et 160 sont à l'origine d'une hospitalisation.

Parmi les EIG survenus en cours d'hospitalisation, dont le nombre est évalué en moyenne à 6,2 pour 1000 journées d'hospitalisation, 87 ont été identifiés comme « évitables », soit 2,6 pour 1000 journées. Par ailleurs, ont été observés en moyenne pour 1000 jours d'hospitalisation, 1,7 EIG évitable ayant entraîné une prolongation d'hospitalisation et 1,7 EIG évitable ayant pour origine des actes invasifs ou des interventions chirurgicales. Enfin, la fragilité du patient est le premier facteur contributif à la survenue d'un EIG.

Concernant les EIG à l'origine d'hospitalisations, 4,5% des séjours ont été causés par un EIG et 2,6 % l'ont été par un EIG évitable, associé dans plus de la moitié des cas à des produits de santé. En outre, 119 EIG ont été identifiés en médecine ambulatoire ; tous ne résultaient pas pour autant d'une pratique « de ville » car certains ont été cliniquement reliés à des hospitalisations antécédentes. Les 41 autres hospitalisations pour EIG résultent d'un transfert direct d'une hospitalisation précédente.

Globalement, les résultats de 2009 sont proches de ceux de 2004. La stabilité des indicateurs sur la période étudiée ne permet toutefois pas de conclure à l'absence de changements en termes de culture de sécurité et de comportements des acteurs du système de santé, lesquels ne sont pas mesurés par les indicateurs. Elle ne signifie pas non plus absence de résultats des actions entreprises : d'une part, les indicateurs utilisés ne sont pas adaptés pour mesurer l'impact d'actions sectorielles ; d'autre part, l'évolution des modes de prises en charge (complexité des actes) et de prescription sur la période étudiée aurait en effet pu augmenter les risques et la fréquence des EIG.