Les constats du Pôle Santé

Lutter sur tous les fronts pour améliorer la sécurité des soins, est une promesse récurrente des responsables de santé publique. la mobilisation nécessaire de tous les acteurs est renforcée, dès lors que les mécanismes d'organisation et d'alerte ne se perdent pas dans des méandres administratifs source d'inefficacité et de démotivation. La politique de lutte contre les accidents médicaux évitables impose une tolérance zéro envers les mille feuilles administratifs qui annihilent toutes bonnes volontés.   

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LE CONTEXTE DES PROPOSITIONS

Les accidents liés aux soins (infections nosocomiales, événements indésirables graves, accidents de radiothérapie, ...), concernent l'ensemble des professionnels de santé et font l'objet de déclarations obligatoires auprès des autorités sanitaires en vertu d'une législation et réglementation codifiées dans le Code de la Santé Publique. L'examen des dispositifs actuels conduit aux constats suivants.

Une situation partiellement connue et une organisation complexe et peu lisible

Les étude nationale de référence conduite en ce domaine en 2005 et en 2009 par la DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques) concerne uniquement les  événements indésirables graves liés aux soins (ENEIS) : 275 000 à 395 000 événements graves liés aux soins surviennent chaque année à l'hôpital dont 95 000 à 180 000 peuvent considérés comme évitables (à rapprocher des 7 millions d'interventions chirurgicales, des plus de 750 000 accouchements, et des centaines de millions d'actes médicaux réalisés chaque année).

Une étude publiée au BEH (Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire) le 12 octobre 2010,  présente les résultats du dispositif de signalement  des infections nosocomiales de 2007 à 2009, où 3721 signalements totalisant 15 192 cas d'infection ou de colonisations ont été reçus au niveau national, avec une augmentation de cas de 23% par rapport à 2006.

Un éclatement des  structures en charge des dispositifs de signalement avec pour conséquence un manque de coordination et d'une vision stratégique d'ensemble :

Sans compter le dispositif applicable aux maladies à déclaration obligatoire (qui ne procèdent pas d'incidents liés aux soins), cinq dispositifs de signalement coexistent et empruntent des circuits différents selon :

• le type d'événement médical:vigilances (8) liées aux produits de santé; incidents survenant en radiothérapie; signalements des infections nosocomiales; signalements des événements indésirables graves (expérimentation en cours par l'InVS); signalement des «événements porteurs de risques» à l'HAS.
• l'autorité sanitaire compétente: les ARS (agences régionales de santé, succédant aux DDASS et DRASS); l'InVS (Institut national de veille sanitaire), l'AFFSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé), l'EFS (l'Etablissement Français du Sang), les CCLIN (Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales), HAS (Haute Autorité de santé) ou encore l'Autorité de Sureté Nucléaire (ASN).

Les professionnels de santé ont du mal à s'approprier un dispositif considéré comme chronophage et inutilement complexe. De plus, les notions d' « événement indésirable grave » et celle d' « événement porteur de risque » ne sont pas toujours faciles à percevoir.

 Des freins culturels  prégnants :

• une culture de cloisonnement des secteurs public/ privé se traduisant par une coordination insuffisante de l'ensemble des acteurs de santé;
• une culture de la faute et de la punition à l'opposé d'une culture de l'erreur assumée et de la prévention par une véritable politique de gestion des risques;
• une culture de la méfiance et de l'affrontement. Le développement du contentieux et l'incitation à la judiciarisation du domaine médical est un sentiment fortement partagé dans la communauté médicale; et ce, en dépit des améliorations apportées par la loi Kouchner du 4 mars 2002 qui a permis des progrès notables en précisant les droits essentiels des patients et des usagers du système de santé, et en mettant à la charge de la solidarité nationale les conséquences des accidents sans fautes et les conséquences des infections nosocomiales les plus graves. Enfin, la médiation institutionnelle (CRUQPC, CRCI..) et l'amélioration de la démocratie sanitaire ne semblent pas avoir encore permis de renverser cette tendance.

 La  loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST) : des avancées de bonnes augures mais insuffisamment abouties...

Modernisation des établissements de santé et clarification de leur gouvernance, au niveau de leurs nouvelles instances de pilotage :

• Renforcement du rôle et de l'autorité du Directeur de l'établissement qui a désormais pleine responsabilité en tant que Président du directoire;
• Renforcement du rôle du président de la Commission Médicale d'Etablissement (CME), numéro deux de l'établissement en charge de la coordination de la politique médicale. Il a, à ce titre, pleine responsabilité en tant que vice- président du directoire, pour élaborer le projet médical avec le Directeur;
• Les missions de la CME sont orientées vers l'organisation médicale générale de l'établissement avec, en particulier, la définition d'un programme d'actions en matière de qualité et de sécurité des soins, de concert avec le Directeur;
• Une exigence accrue sur les champs de la qualité et de la sécurité:
• o Au niveau interne des établissements, par une contribution de la CME à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Elle propose au président du directoire un programme d'actions assorti d'indicateurs de suivi, prenant en compte le rapport annuel de la CRUQPC
• o Au niveau externe des établissements, par une mise à disposition du public des résultats annuels des indicateurs de suivi de la qualité et de la sécurité des soins. A noter que des sanctions financières envers les établissements refusant d'afficher ces résultats sont prévues dans les textes.
• Les CME des établissements privés ont les mêmes missions que celles des CME des établissements publics;
• Par décret du 12 novembre 2010, les Directeurs d'établissement publics et privés nomment des «Coordinateurs» de gestion des risques. « Ce Coordonnateur dispose d'une formation adaptée à l'exercice de ses missions. Il a accès aux données et aux informations, notamment les plaintes et réclamations des usagers, nécessaires à l'exercice de celles-ci »;
• Amélioration des outils de la coopération entre établissements publics et privés avec la création des Communautés Hospitalières de Territoire et des règles assouplies pour la création des Groupements de Coopération Sanitaire: organisation et gouvernance de la sécurité des soins, pour une meilleure coopération entre les établissements des secteurs publics et privés;
• Amélioration de la performance des établissements avec la création de l'ANAP (Agence Nationale d'Appui à la Performance des Etablissements)

Une organisation désormais territorialisée du système de santé, avec la création des ARS

Un pilotage unifié et régionalisé du système de santé  avec une approche décloisonnée et globale des questions de santé, dont la veille et la sécurité sanitaire, qui clarifie et simplifie l'organisation sanitaire.

Les systèmes d'information de santé, un des leviers majeurs des Agences Régionales de Santé

Une volonté affichée par la loi HPST de disposer d'un système de pilotage  d'information de santé, qui rendra disponibles aux ARS les informations nécessaires à leurs missions (développement de la « e-santé », relance du DMP ( Dossier Médical Personnel ), création de l'Agence  des Systèmes d'Information Partagés (ASIP) ...)

Si la responsabilité de chacun des acteurs de santé a été  à nouveau  redéfinie et renforcée,  la  sécurité sanitaire confortée comme priorité absolue, force est de constater que les modalités de  procédures de signalements d'accidents liés aux soins n'ont pas évolué. Les divers dispositifs sont toujours en vigueur et les nombreux  guichets persistent.

Or, le signalement  est un préalable à l'amélioration continue de la sécurité. Il a un impact positif sur la prévention, permet la mise en œuvre d'expertises externes des événements les plus graves et  la mise en place de mesures correctives