Les propositions de réforme du Pôle Santé pour améliorer la procédure de signalement

Afin d'optimiser la sécurisation des soins,  de mieux responsabiliser les acteurs, et de promouvoir la prévention des accidents évitables, cinq pistes se dégagent. Leur mise en œuvre permettra de mieux répondre à la fois aux exigences de transparence des citoyens, et aux de professionnels de santé quant à la simplification et à la sécurisation des procédures de signalement.

 L'Agence Régionale de Santé : un guichet unique  de proximité de déclaration de tous les  signalements

L'obligation de déclaration de l'ensemble des incidents et effets indésirables liés aux soins, de même que tous décès, devrait donner lieu à des enquêtes rétrospectives de recherche des causes qui, une fois colligées, constitueront une base de données nationale. Pour ce faire, la question du retour des signalements des Evènements Porteurs de Risques (EPR) de la Haute Autorité de santé vers les Agences Régionales de Santé se doit d'être posée.

Il pourrait être confié aux ARS, la gestion des EPR. L'objectif visant à simplifier le signalement et à mieux organiser la répartition des tâches. L'ARS s'impose comme le guichet unique de recueil des données. L'ARS a donc vocation à devenir tout naturellement l'interlocuteur de proximité des établissements. Sans une information de la réalité de terrain, il n'y a pas de gestion de risque fiable.

Créer des registres régionaux des situations à risque, gérés par les ARS 

De nombreuses informations liées à la sécurité sanitaire sont déjà recueillies en ARS, « sas » de recueil pour le compte de structures nationales ou d'agences sanitaires.

Elles mériteraient d'être rassemblées au sein d'un registre « standardisé » et unique pour toutes les ARS permettant de les colliger, les transmettre et les  traiter  au niveau national,  pour avoir enfin une vision d'ensemble la plus  complète possible de la situation.

Désigner l'InVS comme  interlocuteur national référent 

La centralisation des données effectuée par les ARS devrait être transmise au niveau d'une seule institution publique, l'InVS, qui serait ainsi en mesure d'établir des statistiques nationales de référence. Par ailleurs, renforcer la culture du signalement par un système de signalement intégré et cohérent  pour les acteurs de terrain a pour objectif d'alerter et de  surveiller, mais aussi  d'analyser les risques et les pratiques. Ce n'est pas tant le recueil qui compte mais également  le traitement des incidents, le retour et le partage d'expériences. Pour ce faire, l'InVs doit pouvoir s'appuyer sur l'expertise des autres structures nationales et agences sanitaire, en fonction de leur compétence propre.

Cette nouvelle organisation est déjà amorcée de façon embryonnaire, puisque  des antennes  de l'InVS (ex. CIRE des DRASS) sont d'ores et déjà adossées à un service de chaque ARS.

L'InVS est chargé depuis 2009, de mener une expérimentation dans 4 régions, de déclaration des événements autres qu'une infection nosocomiale. Cette expérimentation a pour principal objectif pédagogique de tirer les enseignements de l'analyse des EIG. Ces données pourraient être par ailleurs croisées avec celles des autres structures en charge de recevoir les plaintes et réclamation des usagers : CRCI, Médiateur de la République, assureurs.

Il s'agit bien d'initier une véritable « démarche d'intelligence santé » en mesure d'identifier, de recouper des signaux faibles et de déterminer des tendances lourdes. A partir de ces données, les autorités compétentes devront mettre en œuvre les mesures adaptées, et les politiques de prévention ciblées.

Revoir les notions de responsabilité des personnels pour promouvoir la valeur du signalement

Le signalement d'un EIG a un impact positif sur la prévention, il empêche sa répétition sur un mode plus sévère. L'analyse d'un accident grave, révèle  souvent des antécédents moins graves. Signaler doit se faire dans une relation de confiance, d'autant que l'auteur final de l'erreur n'est  souvent que le dernier maillon de la chaîne.

Or, le signalement en France est encore attaché à la notion de faute dont découlent des sanctions du personnel incriminé. Il doit être sans corrélation avec toute démarche de sanction (dans un contexte où 80% des dysfonctionnements impliquent le facteur humain).

Il convient de mettre en place une réflexion, commune et partagée entre professionnels, pour comprendre dans les suites directes d'un accident grave, ce qui s'est passé et initier sans délais des mesures correctives. L'organisation de ce retour d'expérience, qui découle d'un signalement permet de tirer des enseignements afin d'éviter la reproduction des erreurs. Les enquêtes doivent donc porter sur les causes et non pas sur les personnes.

La peur et la répression ne doivent pas dominer les débats, mais bien la transparence et la concertation. La première chose à faire à la suite d'un accident, est donc  l'identification des peurs. La première peur d'un signalant est liée à sa propre implication dans l'accident qu'il déclare. Cette peur peut engendrer évidemment la clandestinité, la communication partielle, ou tronquée, voire la non-communication des informations. Finalement, on ne saura rien de cet accident et on ne pourra en tirer aucun enseignement.

Il y a donc une vraie réflexion à mener, quant à la protection des « signalants » et à la valorisation du signalement : un médecin, une équipe soignante signalant un événement indésirable grave continuent-ils à être soumis au même risque de sanction administrative ou judiciaire que s'ils s'abstenaient de cette déclaration ?

Citons l'exemple récent d'un jeune infectiologue qui a dû démissionner d'un établissement après avoir décidé de faire lui-même le signalement externe de trois cas d'infections de même type de germe dans le bloc opératoire, provoquées par un personnel du bloc atteint d'une infection ORL et ne respectant pas l'obligation de port du masque. Une fois la source identifiée, la loi et la réglementation obligeaient l'établissement à signaler cet épisode au CCLIN ; la direction et le président de la Commission Médicale d'Etablissement ont exercé une pression sur ce médecin pour que celui-ci ne signale pas ces faits. Il l'a finalement fait après avoir démissionné.

La protection des signalants est donc une question fondamentale, un préalable à toute démarche efficace de mise en œuvre d'une politique nationale de gestion des risques dans les établissements de santé.

Déjà, en mai 2006, le Comité  des Ministres du Conseil européen,  recommandait  aux Etats membres,  de promouvoir le développement d'un système de notification des incidents relatifs à la sécurité des patients, non punitif, juste dans sa finalité et conçu dans l'esprit d'une démarche volontaire, anonyme et confidentielle.

Il s'agit donc que les enquêtes rétrospectives de recherche de causes soit entièrement anonymisées. Le caractère anonyme de ces enquêtes doit concerner tant le nom des professionnels de santé impliqués que celui de l'établissement, et bien entendu l'identité du malade. Ceci garantira aux professionnels de santé que les conclusions de l'enquête ne puissent  être exploitées dans une procédure contentieuse future.

Par ailleurs, il apparaît nécessaire de soustraire au risque de sanction administratives les professionnels de santé qui à la suite d'un signalement pourraient se voir reprocher des fautes professionnelles sanctionnables.

Allant plus loin, la participation volontaire et responsable d'un professionnel de santé à l'objectif de sécurité des soins ne devrait-t-elle pas être un élément posittif à prendre en compte dans son évaluation ?

Généraliser les mesures de protocole

Tout en se préservant de toute stratégie « qui tue le bruit » et par là même tue la prédiction, (le bruit étant moins rapporté en dé-exposant les agents, on les rend moins experts, plus fragiles) la généralisation de protocoles permet aussi l'analyse et la mise en place de mesures correctives.

Initier également une démarche de cartographie des risques, à l'instar de ce que fait l'EFS (chaque processus est divisé en étapes avec examen des points de défaillances possibles qui risquent de faire échouer l'action ou diminuer sa qualité). L'objectif de ce dispositif simplifié et unifié consisterait à atteindre deux finalités, alerte/surveillance, d'une part, et analyse des risques et des pratiques, d'autre part, pour une meilleure politique de prévention et de gestion des risques.