L'Indemnisation : les assureurs ou l'Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux

Dans les suites d'un avis retenant un accident médical et des préjudices supérieurs aux seuils, la victime doit recevoir une offre d'indemnisation dans les quatre mois, ce qui ne signifie pas qu'elle sera indemnisée dans ce délai.

Deux situations doivent être distinguées : la faute et l'aléa.

L'aléa thérapeutique

 Si l'avis affirme que l'accident médical doit être qualifié d'aléa thérapeutique, l'Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) soumet à la victime une offre d'indemnisation.

 Cependant, l'ONIAM qui intervient pour la première fois dans la procédure, conserve sa liberté d'appréciation quant à l'avis qui lui est adressé.

 Cela signifie que l'ONIAM peut refuser de soumettre une offre s'il estime, contrairement à la Commission, qu'il n'y a pas d'accident médical.

 Cette situation, qui demeure exceptionnelle, a été validée par le conseil d'Etat (C.E Sachot, 10 oct. 2007).

 Pour établir son Offre, l'Office aura besoin de l'ensemble des pièces justifiants des dommages personnels et patrimoniaux subis par la victime.

 Si l'offre est acceptée par le patient, ce dernier signe avec l'Office un protocole transactionnel qui rend cette indemnisation définitive.

 Ce protocole contient en outre une clause subrogatoire, ce qui signifie que la victime accepte que l'ONIAM recherche le remboursement des indemnisations versées auprès de tout tiers responsable.

 Cela vise l'hypothèse où l'ONIAM considère que l'accident médical, qualifié d'aléa thérapeutique par la Commission, dissimule une faute (Article 1142-17 alinéa 4 du Code de la santé publique).

 Si l'offre de l'ONIAM est jugée insuffisante par la victime, elle peut saisir la juridiction devant laquelle aurait été portée la réclamation initiale (Tribunal de Grande Instance pour une clinique, Tribunal Administratif pour un hôpital), le cas échéant en sollicitant une provision en référé ou devant le juge de la mise en état.

 La faute

 Si la Commission conclut à une faute, il appartient à l'assureur de la (ou des) personne(s) morale(s) (l'établissement hospitalier) ou physique(s) (le praticien) considéré(s) comme fautive(s) de faire une offre d'indemnisation.

 Cette offre est négociée librement par la victime et l'assureur du tiers responsable. Si elle est refusée, le contentieux est porté devant les tribunaux compétents en pareille matière.

 En cas d'absence d'offre ou d'offre « manifestement dérisoire » (NDA : cette notion n'existe pas dans la loi, mais on procède par assimilation), l'ONIAM peut, à la demande de la victime se substituer à l'assureur défaillant et indemniser la victime.

 Comme en matière d'avis concluant à un aléa, l'Office peut refuser de suivre l'avis de la commission, notamment parce qu'il partage l'analyse de l'assureur sur l'absence d'accident médical.

 Si l'ONIAM retient la réalité de l'accident médical, un protocole transactionnel sera signé entre l'Office et la victime.

 Là encore, si la victime refuse l'Offre de l'ONIAM, elle doit recourir aux tribunaux, mais contre l'assureur : l'ONIAM n'étant intervenu qu'en substitution, on en revient à la situation initiale.

 Si l'offre de l'ONIAM est acceptée, l'Office, après avoir désintéressé le patient, exercera ensuite son action subrogatoire contre l'assureur, c'est-à-dire demandera le remboursement des sommes versées auprès du tiers responsable (Art. 1142-15 du Code de la santé publique), augmentées d'une pénalité de 15%.