QUELLE EST LA PORTEE DES DIRECTIVES ANTICIPEES ET DE L'AVIS DE LA PERSONNE DE CONFIANCE ?

Parmi les avis non médicaux dont la décision collégiale a à tenir compte, la rédaction de directives anticipées et la désignation d'une personne de confiance renvoient à l'exercice d'un droit du patient. Soit en anticipant dans le temps l'expression de sa volonté, soit en confiant à un tiers la charge de l'exprimer, le patient organise sa liberté en prévision d'une situation où il ne pourra plus la faire valoir. Le contenu des directives anticipées et l'avis de la personne de confiance prévalent par conséquent sur les avis de la famille et des proches.

L'existence d'une éventuelle hiérarchie entre la personne de confiance et la directive anticipée a pu faire l'objet d'interrogations. Le texte voté n'établit pas explicitement la prévalence d'une procédure sur l'autre.

L'article 8 de la loi, introduisant l'article L. 1111-12 du code de la santé publique, dispose que l'avis de la personne de confiance prévaut sur les avis de la famille ou des proches « à l'exclusion des directives anticipées » ; cela ne signifie pas que les directives anticipées ont une valeur supérieure à la personne de confiance mais que ces deux procédures ne sont pas à placer sur le même rang que les autres avis non médicaux.

L'article R. 4127-37 ne paraît pas plus précis ; certes, l'énumération des avis non médicaux que doit obligatoirement consulter le médecin en charge du malade cite en premier les directives anticipées, mais il n'y est pas dit que cette énumération équivaut à une hiérarchie. Seule la fiche explicative rédigée sur cette question par la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins et destinée à aider à la rédaction des livrets d'accueil des personnes hospitalisées présente ces dispositions comme établissant une prévalence des directives anticipées sur la personne de confiance.

Il revient au médecin de prendre en compte ce qui constitue en fait un faisceau d'informations, sans ordre de priorité stricte de l'une sur l'autre, et d'intégrer ce faisceau à l'ensemble des renseignements médicaux dont par ailleurs il dispose pour, à l'issue d'une délibération collégiale, évaluer au mieux le juste soin à prodiguer.

Le choix n'a pas été fait par le législateur de donner un effet contraignant aux souhaits du malade.

Que la loi du 22 avril 2005 n'ait pas formalisé des modes de résolution des éventuelles contradictions entre les intervenants non médicaux dans la décision de limitation ou d'arrêt de traitement traduit : la diversité des points de vue s'exprime dans le cours de la délibération collégiale mais la décision demeure toujours celle du médecin. La procédure n'est pas fragmentée entre divers intervenants, l'hypothèse étant bien sûr que le médecin saura faire la part de ses incertitudes et prendre en compte le point de vue des tiers.

Par ailleurs, il relève de l'évidence que dans un contexte de fin de vie ou de maladie grave évolutive, inciter le patient à désigner une personne de confiance et à rédiger des directives anticipées exige un certain sens de la mesure. De même la présentation des droits du malade en fin de vie, par le médecin comme par les services d'accueil des patients dans les établissements hospitaliers, doit se faire de manière opportune puisqu'elle revient parfois à annoncer au patient qu'il entre dans le stade terminal de sa vie. En tout état de cause, le patient reste libre d'exercer ou non ses droits ; il peut estimer qu'en matière de santé, il lui est préférable de s'en remettre complètement aux décisions éclairées du médecin. Ni la désignation d'une personne de confiance ni la rédaction de directives anticipées ne présentent en conséquence de caractère obligatoire.

En aucun cas un médecin ne peut échapper à ses responsabilités, en imposant au patient encore conscient l'une de ces procédures d'expression indirecte de sa volonté : démarche qui sous entendrait qu'en l'absence de directives anticipées ou de l'avis d'une personne de confiance, l'équipe médicale serait incapable de prendre une décision d'importance.

En aucun cas, non plus, un service d'accueil hospitalier n'a à lier l'admission d'un malade à l'engagement préalable de ces procédures.