LA PROCEDURE COLLEGIALE

Quand le médecin doit-il appliquer la procédure collégiale ? (articles L. 1111-4 et L. 1111-13 du code de la santé publique)

Cette procédure doit être mise en œuvre, en application du refus d'obstination déraisonnable, dans 2 cas :

1. Prise de décision d'arrêter ou limiter un traitement, ceci étant susceptible de mettre en danger la vie du patient hors d'état d'exprimer sa volonté.

Ce cas s'applique à des patients inconscients, sans espoir raisonnable de récupération, qui sont maintenus en vie de façon prolongée par des thérapeutiques de substitution d'une ou plusieurs fonctions vitales défaillantes.

2.Prise de décision d'arrêter ou limiter un traitement inutile, disproportionné, ou prolongeant artificiellement la vie d'un patient en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable et hors d'état d'exprimer sa volonté.

Ce cas s'applique à des patients inconscients qui sont en fin de vie, cette phase terminale de la vie pouvant être actuellement considérablement allongée du fait de l'efficacité symptomatique des techniques médicales.

Dans les deux cas, le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté mais, dans le 1er cas, il n'est pas en fin de vie et c'est la décision d'arrêter ou de limiter le traitement qui met sa vie en danger.

Dans les deux cas, la procédure collégiale ne s'applique que lorsqu'un traitement a déjà été mis en œuvre et qu'il s'agit de l'arrêter ou de le limiter : pas d'obligation de mettre en œuvre la procédure collégiale pour décider d'entreprendre ou non un traitement, le médecin pouvant cependant y recourir s'il le souhaite.

Quels sont les objectifs de la procédure collégiale ?

• Refuser l'obstination déraisonnable dans le seul intérêt du malade.
• Préserver le malade de toute décision solitaire et arbitraire.
• Protéger le médecin d'une poursuite pénale.

Quelles sont les étapes de mises en œuvre de la procédure collégiale ? (article R. 4127-37 du code de la santé publique)

1.Recherche par le médecin en charge du patient de ses souhaits : consultation des directives anticipées, de la personne de confiance, de la famille ou, à défaut, de l'un des proches.

2.Recherche par le médecin d'un consultant (médecin extérieur au service, sans lien hiérarchique).

3.Concertation : réunion du médecin et de l'équipe de soins (le consultant peut assister à cette réunion) en vue d'une collecte d'informations et d'échanges.

4.Avis motivé du consultant.

5.Demande éventuelle d'un 2ème avis par le médecin et/ou le consultant (à un autre consultant).

6.Décision finale motivée du médecin, prise en conscience (liberté au vu des avis et souhaits recueillis, y compris des directives anticipées, mais à justifier).

Comment s'effectue le choix du médecin consultant ?

La réglementation prévoit que le consultant ne doit pas avoir de lien hiérarchique avec le médecin qui fait appel à lui. Dans son choix, le médecin assurant la prise en charge directe du patient devra en principe, sauf impossibilité, faire appel à un médecin exerçant dans une autre unité, l'objectif étant de privilégier un « regard » véritablement extérieur (recommandation du Conseil National de l'Ordre des Médecins).

Le médecin en charge du patient peut choisir un consultant de quelque spécialité que ce soit : ce n'est pas nécessairement un expert de la pathologie, ni un spécialiste de l'éthique.

Qualités recherchées (précisées par le Conseil National de l'Ordre des Médecins) : connaissance suffisante de l'affection en cause, expérience, capacités professionnelles et humaines.

Il peut être fait appel :

• au médecin traitant ;
• à un médecin de médecine interne ou à tout autre spécialiste ;
• à un médecin des équipes mobiles de soins palliatifs ;
• à un médecin réanimateur ;
• à un gériatre.

Quel est le rôle du médecin consultant ?

Le Conseil National de l'Ordre des Médecins précise que le rôle du médecin consultant est triple :

• Apporter un avis éclairé, fondé sur l'ensemble des informations disponibles concernant le patient.
• Discuter avec le médecin en charge du patient pour l'aider à mener sa réflexion dans l'intérêt du malade.
• Par sa présence auprès du malade, rassurer les proches sur le fait que la décision sera prise de manière raisonnée et raisonnable (impartialité).

Comment est organisée la concertation ?

Il n'y a pas lieu de prendre de position de principe sur la participation ou non du consultant à la réunion de concertation avec l'équipe de soins. Le consultant pourra donc assister, ou non, à sa demande ou celle du médecin ou de l'équipe, à cette réunion.

L'organisation de la réunion de concertation ne se substitue pas aux échanges réguliers entre membres de l'équipe autour du patient, qui doivent être favorisés en toutes circonstances, et notamment préalablement à la réunion de concertation.

Les situations complexes pourront nécessiter de faire appel à une structure d'éthique (conseil d'éthique, espace éthique) ou à un groupe habitué à réfléchir à de telles situations (unité mobile de soins palliatifs).

Quelle traçabilité de la procédure collégiale ?

Le médecin assurant la prise en charge du malade doit obligatoirement tracer la mise en œuvre de la procédure collégiale de manière détaillée dans le dossier du patient.

Doivent être tracées dans le dossier médical : les avis recueillis, la nature et le sens des concertations avec l'équipe de soins, le motif de la décision.

Documents retenus par le groupe pour tracer la procédure :

• Compte-rendu de la réunion de concertation validé par les participants, quelle que soit sa forme.
• Avis écrit du ou des consultant(s).
• Eventuellement, autres avis, par exemple ceux des membres de l'équipe n'ayant pas assisté à la réunion de concertation, ou celui d'un comité d'éthique.
• Décision motivée du médecin assurant la prise en charge du patient.

Ne pas oublier de tracer la recherche et la consultation des souhaits du patient, que ce soit par le biais des directives anticipées, ou des personnes devant être consultées.

S'agissant de la traçabilité dans le dossier de soins :

• Mentionner la tenue de la réunion de concertation et renvoyer vers le dossier médical pour ce qui concerne son compte-rendu.
• Il est important surtout que soit consigné dans le dossier de soins, tout au long de la prise en charge, l'ensemble des éléments qui pourront être utiles dans la concertation.

Il semble important d'informer les proches du caractère collégial de la procédure sur laquelle s'appuie la décision.